Datos Personales:

C.I. Nº (requerido)

Nombre (requerido)

Apellido (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Celular (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Dirección (requerido)

Ciudad (requerido)

Barrio (requerido)

Estado Civil (Requerido)
SolteroCasadoDivorciadoViudo

Nacionalidad (requerido)

Linea Baja (opcional)

Datos Laborales:

Unidad Académica (Requerido)Facultad de Ciencias y TecnologíasFacultad de Ciencias EconómicasFacultad Ciencias de la ProducciónFacultad de Ciencias de la SaludFacultad de Ciencias Sociales y PolíticasFacultad de Ciencias MédicasFacultad de OdontologíaEscuela Superior de Artes y Desarrollo de TalentosRectorado

Cargo (Requerido)
AdministrativoDocenteAmbos

Comisionado (Requerido)
SíNo

Antiguedad (años) (Requerido)

Dirección Laboral (Opcional)

Teléfono Laboral (opcional)

¿Pertenece a alguna otra Asociacción de la Unca? (Requerido)
SíNo

Nombre de la Asociación (Opcional)

Teléfono de la Asociación (Opcional)

Otros Datos:

Referencia Laboral (Requerido)

Teléfono (Requerido)

Referencia Personal (Requerido)

Teléfono (Requerido)

Socio Proponente (Opcional)

Enviar cédula escaneada al correo: asofunca@gmail.com
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